2013年同等学力申硕考试资格审查表（样表）

姓名

性别

出生年月日

年   月   日

照

片

（加盖学位授予单位公章）

身份证件号码

现工作单位

通信地址

邮政编码

联系电话

个人简历

起止年月

在何地、何部门、任何职务（从中学开始填写）

获学士学位时间、学校、专业

拟申请硕士学位

学校

本次报考

学科

专业

语种

拟申请在何地参加考试

□ 工作单位所在地          省    □ 申请学位学校所在省

本人承诺：

    1、了解并遵守《国家教育考试违规处理办法（2004年5月19日教育部令第18号发布）》。

2、以上所填写信息全部真实，签字确认后不再更改，由此造成的一切后果由本人负责。

               考生本人签名：

                                 年    月    日

    以上各项须由考生本人亲笔填写，不得打印、复印。否则，

所产生的一切后果由考生本人负责

审核意见（包括对报名资格、考试地点和考试语种的意见）：

审核人签字：                             接受申请的学位授予单位盖章

                                                         年   月   日